Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr VII/...../11 Rady Miejskiej w Pasłęku z dnia 1 lipca 2011 r.

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr VII/...../11

Rady Miejskiej w Pasłęku

z dnia 1 lipca 2011 r.

…………………., dnia ………………..

Burmistrz Pasłęka

Plac Św. Wojciecha 5

14-400 Pasłęk

Wniosek

o udzielenie dotacji celowej na realizację zadań związanych
z usuwaniem wyrobów zawierających azbest

1. Dane wnioskodawcy :

   1. Imię i nazwisko …...……………................................………………………………………

   2. Adres zamieszkania …………................................................................................................

   3. Telefon kontaktowy ……………………………..................................……………………..

2. Lokalizacja planowanych prac związanych z usunięciem wyrobów zawierających azbest :

a) adres nieruchomości: ………....……………………….......................……………………….

b) numer działki ewidencyjnej: ..………….......……obręb ………...............…………………..

c) właściciel (współwłaściciele) nieruchomości: ..........................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Rodzaj usuwanych wyrobów :

? płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie

? płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie

? inne (podać jakie) ...........................................................................................................................

4. Szacowana ilość usuwanych wyrobów (w m² lub tonach) : ……................................…………….

5. Planowany termin realizacji prac związanych z usunięciem wyrobów zawierających azbest: …………...........................................................................................................................................…

Oświadczam, że jest mi znana treść „Regulaminu udzielania dotacji celowych na inwestycje
z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej na terenie Miasta i Gminy Pasłęk”.

....…………………………………

(Podpis wnioskodawcy )

Załączniki:

1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości z uwzględnieniem odpisu z księgi wieczystej.

2. Dokument potwierdzający wyrażenie zgody właściciela lub wszystkich współwłaścicieli nieruchomości,
   z której będą usuwane wyroby zawierające azbest, na realizację przedsięwzięcia - w stosunku do podmiotów nie będących wyłącznymi właścicielami nieruchomości.

3. Zaświadczenie potwierdzające zgłoszenie prac polegających na usuwaniu wyrobów zawierających azbest do Starosty Elbląskiego.

4. Oryginał imiennego dowodu udokumentowanego fakturą VAT, potwierdzającego wykonanie usługi obejmującej demontaż i transport materiałów zawierających azbest przez firmę posiadającą wymagane zgodnie z ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach zezwolenie.

5. Oryginał imiennego dowodu udokumentowanego fakturą VAT, potwierdzającego unieszkodliwienie zdemontowanych odpadów zawierających azbest poprzez składowanie na składowisku przeznaczonym do składowania tych odpadów lub przetworzenie w urządzeniach przewoźnych, o których mowa w art. 38a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach.

6. Karta przekazania odpadu zawierającego azbest.

7. Oświadczenia przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o posiadaniu zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie gospodarki odpadami niebezpiecznymi zawierającymi azbest oraz
   o wykonaniu prac zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa, zawierające informacje
   o łącznej powierzchni i masie usuniętych oraz przekazanych do unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest.