Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr VII/...../11 Rady Miejskiej w Pasłęku z dnia 1 lipca 2011 r.

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr VII/...../11

Rady Miejskiej w Pasłęku

z dnia 1 lipca 2011 r.

…………………., dnia ………………..

Burmistrz Pasłęka

Plac Św. Wojciecha 5

14-400 Pasłęk

Wniosek

o udzielenie dotacji celowej na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków

1. Dane wnioskodawcy :

   1. Imię i nazwisko …...……………................................………………………………………

   2. Adres zamieszkania …………................................................................................................

   3. Telefon kontaktowy ……………………………..................................……………………..

2. Lokalizacja przedsięwzięcia polegającego na budowie przydomowej oczyszczalni ścieków :

a) adres nieruchomości: ………....……………………….......................……………………….

b) numer działki ewidencyjnej: ..………….......……obręb ………...............…………………..

c) właściciel (współwłaściciele) nieruchomości: ..........................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Dane techniczne przydomowej oczyszczalni ścieków (typ, nazwa, przepustowość dobowa, ilość osób, które będzie obsługiwać, itp.)

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że jest mi znana treść „Regulaminu udzielania dotacji celowych na inwestycje
z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej na terenie Miasta i Gminy Pasłęk”.

Oświadczam, że nie korzystałem(am) z dotacji na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków
w ciągu ostatnich 5 lat.

Oświadczam, że przydomowa oczyszczalnia ścieków zapewnia osiągnięcie redukcji zanieczyszczeń określonych przepisami prawa, tj. ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne
(Dz. U. z 2001 r. Nr 115, poz. 1229 z późn. zm.) oraz przepisami wykonawczymi do tej ustawy.

....…………………………………

(Podpis wnioskodawcy )

Załączniki:

1. Zgłoszenie o przystąpieniu do robót budowlanych względnie pozwolenie na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków Starosty Elbląskiego.

2. Zgłoszenie oczyszczalni do eksploatacji zgodnie z art. 152 i 153 ustawy Prawo Ochrony Środowiska.

3. Oryginał imiennego dowodu zakupu lub montażu przydomowej oczyszczalni ścieków, potwierdzonego fakturą VAT.

4. Aktualny atest dopuszczający oczyszczalnię ścieków do stosowania.

5. Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości.

6. Dokument potwierdzający wyrażenie zgody właściciela lub wszystkich współwłaścicieli nieruchomości, na której będzie realizowane przedsięwzięcie - w stosunku do podmiotów nie będących wyłącznymi właścicielami nieruchomości.

7. Oświadczenie o nie korzystaniu z dotacji na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków w ciągu ostatnich 5 lat.